Plan SA4 5MOT                     Saludental ℠                                 Descripción de Beneficios y Copagos                                                                                    

 

Descripción de Beneficios y Copagos

Saludental y su Plan de Salud Dental es un beneficio exclusivo con Clínica Manquecura, una clínica especialista en todas las 

areas de la salud oral.

Los beneficios mostrados abajo son realizados de acuerdo al diagnostico previo de un Cirujano Dentista. Los afiliados deben 

evaluar todas las opciones de tratamientos con su Odontólogo antes de que el tratamiento sea realizado.

                                                                                                                                                                                                                                                             AFILIADO

CÓDIGO   DESCRIPCIÓN                                                                                                                                                                                                                      PAGA

CT01000-CT01199     ACCIONES DE CARÁCTER GENERAL  

CT01001 Examen Inicial,Plan De Tratamiento Y Presupuesto ………………………………………………………………………………………………………………………………….Sin Costo

CT01002 Control Y Examen Periodico De Rigor ………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………….Sin Costo

CT01003 Interconsulta Con Informe Escrito 1 Sesion ………………………………………………………………...…………………………………………………………………………  .Sin Costo

CT01004 Urgencia. Tratamiento Inicial 1 Sesion ……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………… …Sin Costo

CT01005 Estudio Preliminar Clinico Y Modelos …………………………………………………………………................................................................................................Sin Costo

CT01006 Informes Periciales 1 Hora Profesional …………………………………………………………………….…………………………………………………………………................18.000

CT01007 Consultorias Y Estudio Profesional: 1 Hora ………………………………………………………..…………………………………………………………………………........……18.000

CT01200-CT01299     ACCIONES DE PREVENCIÓN, INTERCEPCIÓN E HIGIENE     

CT01201 Higiene O Profilaxis En Adultos ………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………....………Sin Costo

CT01202 Higiene O Profilaxis En Niños …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……….Sin Costo

CT01203 Instrucción Y Control Higiene Oral Adultos ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………Sin Costo

CT01204 Instrucción Y Control Higiene Oral Niños ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………Sin Costo

CT01205 Aplicación De Fuor En Colutorios (trat) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….Sin Costo

CT01206 Aplicación Fluor Gel Total Niños Y Adultos …………………………………………………………………………………………………………………………………………....….Sin Costo

CT01207 Aplicación Fluor Total Silano ID ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...Sin Costo

CT01208 Aplicación Sellante Pieza Temp. Fotocurado ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01209 Aplicación Sellante Pieza Def. Fotocurado ……………………………………………………………………………………………………………………………………………......Sin Costo

CT01210 Mantenedor Espacio Fijo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…24.000

CT01211 Mantenedor De Espacio Removible …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..24.000

CT01300-CT01399     ESTUDIO GENERAL EXODONCIA Y SUS COMPLICACIONES   

CT01301Consulta Y Examen Maxilofacial …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….Sin Costo

CT01302 Interconsulta E Informe ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……Sin Costo

CT01303 Controles De La Especialidad ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..Sin Costo

CT01304 Interconsulta (junta De Especialistas) …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………24.000

CT01305 Exodoncia Simple ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….18.000

CT01306 Exodoncia A Colgajo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………80.000

CT01307 Exodoncia De Incluidos …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......……..120.000

CT01308 Exodoncia De 4 Terceros Molares Incluidos …………………………………………………………………………………………………………………………………….………...240.000

CT01309 Tratamiento De Alveolorragia, Alveolitis ..............………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01310 Alveoloplastia ( No Incluye Exodoncias) .........……………………………………………………………………………………………………………………………………………..60.000

CT01311 Tratamiento De Comunicación Bucosinusal Inmediata A Exodoncia ........…………………………………………………………………………………………………..80.000

CT01312 Cirugia Complementaria A Exodoncia Complicada (remocion De Agujas U Otros C/e ..……………………………………………………………………………..120.000

CT01313 Plastia De Comunicación Bucosinusal O Retiro De Cuerpo Extraño En Seno Maxilar ………………………………………………………………………………..120.000

CT01400-CT01499      CIRUGÍA COMPLEMENTARIA A OTRAS ESPECIALIDADES   

CT01401 Resecion O Plastia De Frenillos, Bridas O Sinequias.....………………………………………………………………………………………………………………………………..42.000

CT01402 Vestibuloplastia Simple ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..90.000

CT01403 Vestibuloplastia Compleja ( Con Injerto U Otros Sistemas De Contencion)………………………………………………………………………………………………..240.000

CT01404 Plastia De Rebordes Alveolares , Paladar Duro, Tuberosidad Y Otros ........………………………………………………………………………………………………..200.000

CT01405 Cirugia Apical Y Pararradicular Con/sin Relleno A Retro (incisivos O Caninos) …………………………………………………………………………………………..160.000

CT01406 Cirugia Apical Y Pararradicular Con/sin Relleno A Retro (premolares Y Molares) ....…………………………………………………………………………………..240.000

CT01407 Fenestracion Simple ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..80.000

CT01408 Fenestracion Compleja ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..160.000

CT01409 Colocación de microtornillo ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..120.000

 CT01500-CT01699     ACCIONES DE ENDODONCIA O TRATAMIENTO DE CONDUCTO  

CIRUJANO DENTISTA GENERAL

CT01501 Diagnostico Con Vitalometria ……………...............…………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01502 Trepanacion Por Urgencia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01503 Vaciamiento De Absesos ……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01504 Endodoncia Incisivo Y Caninos Vitales .......................................................................………………………………………………………………………………………..45.000

CT01505 Endodoncia En Premolares Vitales ......………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..54.000

CT01506 Desobturacion Parcial En Conductos Anclaje .……………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

ACCIONES DE ENDODONCIA ESPECIALISTAS 

CT01510Endodoncia En Incisivos Y Caninos Vitales ..........…………………………………………………………………………………………………………………………………………..51.000

CT01511 Endodoncia en incisivos y caninos no vitales sin lesión ..……………………………………………………………………………………………………………………………..54.000

CT01512 Endodoncia en incisivos y caninos no vitales con lesión ....…………………………………………………………………………………………………………………………..57.000

CT01513 Endodoncia Premolares Vitales ……………………………………....…………………………………………………………………………………………………………………………..57.000

CT01514 Endodoncia Premolares no vitales sin lesión ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..60.000

CT01515 Endodoncia Premolares no vitales con lesión .……………………………………………………………………………………………………………………………………………..63.000

CT01516 Endodoncia Premolares Trirradiculares (sin Lesion) ..…………………………………………………………………………………………………………………………………..78.000

CT01517 Endodoncia Premolares Trirradiculares (con Lesion) ......……………………………………………………………………………………………………………………………..90.000

CT01518 Endodoncia En Molares Superiores Vitales ...............……………………………………………………………………………………………………………………………………..90.000

CT01519 Endodoncia En Molares Inferiores Vitales ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..78.000

CT01520 Endodoncia En Molar Superior no vital sin Lesion ......................................……………………………………………………………………………………………………..96.000

CT01521 Endodoncia En Molar Superior no vital con Lesion ....…………………………………………………………………………………………………………………………………..99.000

CT01522 Endodoncia En Molar inferior no vital sin Lesion ..............……………………………………………………………………………………………………………………………..93.000

CT01523 Endodoncia En Molar inferior no vital con Lesion .................................…………………………………………………………………………………………………………..96.000

Retratamiento Endodoncias

CT01524 Incisivos y caninos sin lesión ………………………......……………………………………………………………………………………………………………………………………..……..99.000

CT01525 Incisivos y caninos con lesión ............………………....………………………………………………………………………………………………………………………………………..102.000

CT01526 Premolar sin lesión …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..105.000

CT01527 Premolar con lesión ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..111.000

CT01528 Premolar Trirradiculares sin lesión ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..126.000

CT01529 Premolar Trirradiculares con lesión ....…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..132.000

CT01530 Molares (superiores e inferirores) sin lesión apical ..................................………………………………………………………………………………………………………..132.000

CT01531 Molares (superiores e inferirores) con lesión apical ...…………………………………………………………………………………………………………………………………..144.000

CT01532 Control endodóntico ………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..………..12.000

CT01533 Diagnostico Pulpar ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….....…..12.000

CT01534 Urgencia Endodontica ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………....18.000

CT01535 Recubrimiento Indirecto Y Directo ………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………....18.000

CT01536 Pulpotomia En Diente Permanente Joven, Parcial Y Total ....………………………………………………………………………………………………………………………....30.000

CT01537 Induccion al cierre apical Mediata (por sesión) ..………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..18.000

CT01538 Induccion Al Cierre Apical inmediata (por Sesion- incluye MTA) ………………………………………………………………………………………………………….………..30.000

CT01539 Tratamiento de revascularización (valor por cada sesión) ..…………………………………………………………………………………………………………….……………..30.000

CT01540 Sesion De Medicacion De Intraconducto ...…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..18.000

CT01541 Trepanacion De Inscrustaciones Y Férulas .......……………………………………………………………………………………………………………………………….……………..12.000

CT01542 Desobturación parcial en conductos para anclaje ...……………………………………………………………………………………………………………………….……………..12.000

CT01543 Conducto Calificado ( Por Sesión ) ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..18.000

CT01544 Sellado De Perforaciones Y Falsas Vias ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..24.000

CT01545 Instrumentación Mecanizada …………………………………………………………………………………………………………….....……………………………………………………..18.000

CT01546 Retiro De Instrumento Fracturado del conducto ...………………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01547 Retiro Espiga Del Conducto …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..27.000

CT01548 Obsturación Con Técnicas Termoplasticas ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01549 Aislación Unitaria Compleja ……………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………..6.000

CT01550 Reconstrucción para aislamiento ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01551 Doble sellado …………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………..15.000

CT01552 Gingivectomía Unitaria Para Aislación ....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01553 Apicectomía ……………………………………………….........…………………………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

CT01554 Apicectomía Y Obturación A Retro (Incluye MTA - no incluye pabellón) -………………………………………………………………………………………………………..90.000

CT01555 Radectoomia Y/o Hemisección Sin Endodoncia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

CT01556 Blanqueamiento De Dientes Desvitalizados ……….........................................……………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01557 Ferulizaión Por Grupo por TDA ……………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………..60.000

CT01558 Radiografia Retroalveolar De Conductometría ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.000

CT01559 Radiografía Retroalveolar Control De Obturación .................................……………………………………………………………………………………………………………..3.000

CT01560 Radiografia Retroalveolar Control De Desobturación Parcial O Total .……………………………………………………………………………………………………………..3.000

CT01561 Microscopía …………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………..30.000

CT01700-CT01899       ACCIONES DE ODONTOPEDIATRIA 

 ACCIONES GENERALES DE PREVENCIÓN E HIGIENE   

CT01701 Educación En Colegios O Institución ( Hora Pedagógica ) ...……………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01702 Higiene Y Profilaxis En Niños ……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01703 Instrucción Y Control De Higiene En Niños ........……..………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01704 Aplicación Flúor Barniz total …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..30.000

CT01705 Aplicación De Sellante En Pieza temporal ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01706 Aplicación De Sellante En Pieza Permanente .........…………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01707 Destartraje Supragingival y Limpieza coronaria ……………………….……………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01708 Resina infiltrante lesión incipiente en piezas permanentes ..…………………………………………………………………………………………………………………………..15.000

 ACCIÓN DE ODONTOPEDIATRIA (CIRUJANO DENTISTA GENERAL)   

CT01730 Consulta  ……………………………………………………………............………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01731 Adaptación a la atención odontológica ..........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01732 Control De Niño Sano ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01733 Consulta De Urgencias ( Se Debe Agregar El Valor De Acción Específica) ..…………………………………………………………………………………..……………………..12.000

CT01734 Educación En Salud Oral ………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………..Sin Costo

CT01735 Instrucción De Higiene Oral Por Sesión …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01736 Asesoramiento Dietético Para Control De Caries ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01737 Aplicación Tópica De Barníz De Clorhexidina ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01738 Aplicación Tópica Barníz De Flúor SILANO ..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01739 Sellante En Pieza Temporal O Permanente Por Pieza .……………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

 Control De Sellante Durante El Primer Año Está Incluído En El Valor De La Consulta Control

CT01741 Inactivación De Caries En Cavidad Bucal ( 4 Cuadrantes ) …………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01742 Obturación Con Cemento Intermedios En Piezas Temporal y permanente .....……………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01743 Técnica ART modificada  por pieza …………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01744 Obtutación de mínima intervención .......……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01745 Obturación De Cemento De Vidrio Ionoméro De Fotocurado En Pizas Temporales .............………………………………………………………………………………..15.000

 Y Permanentes 

 OBTURACIONES DE RESINAS FOTOCURADOS   

CT01760 Pieza Temporal Anterior Simple …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01761 Pieza Temporal Anterior Compuesta ....................………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01762 Pieza Temporal Posterior Simple ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01763 Pieza Temporal Posterior Compuesta .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01764 Restauración de fractura coronaria con resina compuesta pieza temporal ..........………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01765 Restauración de fractura coronaria con resina compuesta pieza temporal .………………………………………………………………………………………………………..24.000

 OBTURACIONES DE AMALGAMAS   

CT01767 Simple en piezas temporal o permanentes ..................................…………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01768 Compuesta en piezas temporal o permanentes .............................………………………………………………………………………………………………………………………..15.000

 ENDODONCIA  

CT01770 Pulpotomía En Pieza Temporal …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..16.000

CT01771 Recubrimiento Pulpar Directo En Pieza Definitiva .......………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01772 Recubrimiento Pulpar Indirecto En Pieza Definitiva ............................…………………………………………………………………………………………………………………..18.000

 TRAUMATOLOGÍA - CIRUGÍA   

CT01774 Inmovilización En Traumatismo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..34.000

CT01775 Exodoncia Simple Piezas Temporales (incluye Un Control Post-operatorio) .....…………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01776 Exodoncia Simple Piezas Permanentes (incluye Un Control Post-operatorio) ..…………………………………………………………………………………………………..18.000

 ACCIONES DE ODONTOPEDIATRÍA ESPECIALISTA   

CT01780Interconsulta Odontopediatra …………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT01781Adaptación y /o preparación de paciente con necesidades especiales en salud …………………………………………………………………………………………………..20.000

CT01782 Adaptación De Paciente De Difícil Manejo De Sesión ...………………………………………………………………………………………………………………………………………..14.000

CT01783 Atención Con Sedación Por Sesión (máximo 4 Sesiones) ..…………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01784 Programa Terapeútico Para Paciente De Alto Riesgo CarIogénico O Para Pacientes ………………….………………………………………………………………………..42.000

CT01785 Programa de remineralización de caries incipientes por sesión (incluye rx ..………………………………………………………………………………………………………..12.000

diagnóstica, máximo 4 sesiones)

 OPERATORIA OBTURACIONES COMPLEJAS   

CT01787 Coronas De Resinas Con Anclaje Sector Anterior En Pieza Temporal ........……………………………………………………………………………………………………………..22.000

CT01788 Corona Metálica Preformada En Pieza Temporal ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..32.800

CT01789 Prótesis En Niños (no Incluye Laboratorio) .....................………………………………………………………………………………………………………………………………………..42.000

CT01790 Tratamiento de piezas dentarias definitivas anteriores con alt. De estructura) ..…………………………………………………………………………………………………..30.000

CT01791 Tratamiento de piezas dentarias definitivas posteriores con alt. De estructura) …………………………………………………………………………………………………..30.000

 ENDODONCIA  

CT01792 Pulpectomía En Pieza Temporal Anterior ........................……………………………………………………………….………………………………………………………………………..20.000

CT01793 Pulpectomía En Pieza Temporal Posterior ..........................…………………………………………………………………………...………………………………………………………..24.000

CT01794 Tratamiento Pieza Temporal Desvitalizada Anterior ......…………………………………………………………………………….…………………………………………………………..18.000

CT01795 Tratamiento Pieza Temporal Desvitalizada Posterior .............…………………………………………………………………….…………………………………………………………..24.000

CT01796 Pulpotomía Vital (pieza Permanente Joven) …………..………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..24.000

CT01797 Recubrimiento Pulpar Directo En Piezas Permanente Joven ……….............……………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01798 Recubrimiento Pulpar indirecto En Piezas Permanente Joven ……….........................………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01799 Trepanación de urgencia en pieza temporal .…...................……………………………………………………………………………………………………………………………………..16.000

CT01800 Trepanación de urgencia en pieza permanente joven ....………………………………………………………………………………………………………………………………………..16.000

 ORTODONCIA PREVENTIVA INTERCEPTIVA   

CT01801 Desgastes Interferencias Cúspides ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01802 Mantenedor De Espacio Fijo (no incluye laboratorio)……..……………………………………………………………………………………………………………………………………..28.000

CT01803 Mantenedor De Espacio Removible (no incluye laboratorio) …….…………………………………………………………………………………………………………………………..28.000

CT01804 Tratamiento De Mordida Invertida Simple ( Sin Aparato ) ……............……………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01805 Tratamiento De Mordida Invertida Simple ( Con Aparato ) (no incluye laboratorio)  ……………………………………………………………………………………………..42.000

CT01806 Estudio del paciente para ortodoncia interceptiva (modelos-radiografia-fotografia) ……...............…………………………………………………………………………..24.000

CT01807 Tratamiento De Mordida Abierta Por Mal Hábito (No incluye laboratorio) ……..……………………………………………………………………………………………………..42.000

* Todo tratamiento que requiere trabajo de laboratorio, el costo de éste debe ser consignado aparte

CT01900-CT02099       ACCIONES DE OPERATORIA 

CIRUJANO DENTISTA GENERAL

CT01901Primera consulta examen y diagnóstico preliminar ..........……………………………………………………………………………………………………………………...…………..Sin Costo

CT01902 Sellantes De Resina O V.lonomero …………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………...…………..Sin Costo

CT01903 Sensibilidad Cervical Medicamentosa Por Pieza ……...........................……………………………………………………………………………………………………….………………..6.000

CT01904 Tratamiento Sensibilidad Cervical Sin Cavidad Con Vidrio Ionomeros. ……..………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

 Barnices Por Pieza

RESTAURACIONES DE RESINAS COMPUESTAS

CT01920 Restauraciones (Clase I) Una Cara ……......................................…………………………………………………………………………………………………………………………………..25.600

CT01921 Restauraciones (Clase II) Dos Cara .....................................…………………………………………………………………………………………….…………………………………………..28.800

CT01922 Restauraciones (Clase II) Tres Caras .....……………………………………………………………………………………………………………………,……………………………………………..33.400

CT01923 Restauraciones (Clase III) Dos Caras ........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..26.000

CT01924 Restauraciones (Clase III) Tres Caras ...............................…………………………………………………………………………………………………………………………………………..29.600

CT01925 Restauraciones (clase IV) Compromiso De 1 ángulo .......................…………………………………………………………………………………………………………………………..31.200

CT01926 Restauraciones (Clase IV) Compromiso De 2 ángulos Con Borde Incisal …….…………………………………………………………………………………………………………..36.800

CT01927 Restauraciones (Clase V) Lesiones Por Caries, Erosiones, Abrasiones ..............………………………………………………………………………………………………………..24.800

RESTAURACIONES DE AMALGAMAS 

CT01930 Restauraciones (Clase I) Una Cara …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01931 Restauraciones (Clase II) Dos Cara ..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..21.000

CT01932 Restauraciones (Clase II) Complejas …………………………........……………………………………………………………………………………………………………………………………..27.000

 INCRUSTACIONES   

CT01933Inlay Metálico Una Cara …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01934 Inlay Metálico Dos Caras ………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………..36.000

CT01935 Inlay Metálico Tres Caras ……………………….…………………………………………………………………………………………………………………………........……………………………..42.000

CT01936 Onlay U Overlay ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………………………..54.000

OTRAS ACCIONES

CT01940Reobturaciones Piezas antes De 1 Año ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..9.000

CT01941 Recementación De Inscrutación Sin Correcciones …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01942 Recementación Inscrutación Con Ajuste Operatorio ……...........………………………………………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01943 Recubrimiento Pulpar Indirecto + Curac. Temporal .………………………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT01944 Recementación De Incrustación Tipo Inlay ...........................……………………………………………………………………………………………………………………………………..36.000

CT01945 Recementación De Incrustación Tipo Onlay .....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..42.000

ACCIONES POR ESPECIALISTA EN OPERATORIA

INCRUSTACIONES ESTETICAS

CT01960 Cerómeros Inlay ………..........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

CT01961 Cerómeros Onlay U Overlay ……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..54.000

CT01962 Porcelana Inlay …………………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………………………..54.000

CT01963 Porcelana Onlay U Overlay ………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..54.000

CT01964 Carillas Indirectas …………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

OTRAS ACCIONES ESTETICAS 

CT01970 Cierre De Diastema (por Pieza) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01971 Carillas Directas ……………………………………………………………………………………...........………………………………………………………………………………………………………..38.000

CT01972 Ferulizaciones de un diente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..20.000

CT01973 Ferulizaciones de más de un diente cada uno …….....…………………………….....……………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT01974 Reconstitución de corona provisoria sobre muñon de resina …………………………………………………………………………………………………………………………………..21.000

CT01975 Remodelación De Pieza Dentaria Con Corona Atípica .........................................………………………………………………………………………………………………………..30.000

CT01976 Recuperación De Guía Canina Por Pieza ..............……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT01977 Reconstrucción Provisoria De Corona Perdida ............……………………………………………………………………………………………………………………………………………..27.000

CT01978 Cementación Y Colocación De Perno Técnica Adhesiva  …………………………………………………………………………………………………….....………………………………..30.000

CT01979 Confección De Muñon De Resina ……...…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………..30.000

CT01980 Corona de Cerómero muñón vital .......……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..98.000

CT01981 Corona de Cerámica muñón vital ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..98.000

CT01982 Corona metal cerámica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..108.000

CT01983 Tratamiento de remineralización, hipocalcificaciones medicamentosa, por sesión …………………………………………………………………………………………………..18.000

CT01984 Blanqueamiento De Pieza Permanente, Trat. Quim. Intra Cameral por sesión ...............…………………………………………………………………………………………..28.000

CT02100-CT02199       ACCIONES DE PERIODONCIA  

 ODONTOLOGO GENERAL   

CT02101 Consulta ……………………………………...................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02102 Toma De Examen Microbiológico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..6.000

CT02103 Interconsulta con informe escrito, 1 sesion …………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02104 Tratamiento De Urgencia GUNA, Por Sesión …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..27.000

CT02105 Destartraje Supragingival Y Limpieza Coronaria Por Sexsante ……………..……………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02106 Destartraje Subgingival Por Sextante ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..16.000

CT02107 Tratamiento De Absceso Periodental ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..22.000

CT02108 Controles Post-tratamientos …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

 ACCIONES DE PERIODONCIA ESPECIALISTA  

CT02120 Primera Consulta, Exámen Y Diagnóstico …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02121 Interconsulta Con Informe Escrito 1 Sesión .................………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02122 Toma De Muestra Placa Bacteriana Y/o Interpretación Exámen …………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT02123 Estudio Preliminar: Rx, Exámen De Laboratorio, Modelos Etc ……………………….......………………………………………………………………………………………………..24.000

CT02124 Exámen Periodontal Y Confección De Periodontograma ……………………………..........………………………………………………………………………………………………..21.000

CT02125 Desgaste Selectivo Por Sesión …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..30.000

CT02126 Plano De Alivio Oclusal (no Incluye Gastos De Laboratorio ......……………………………………………………………………………………………………………………………..45.000

CT02127 Sesión De Motivación E Instrucciones En Técnicas De Higiene Oral (por Sesión) ……………………..…………………………………………………………………………..24.000

CT02128 Enseñanza Y Adiestramiento En Técnicas De Higiene Oral, Por Sesión …………………………………………................………………………………………………………..21.000

CT02129 Sesion De Control De Higiene Oral(revelado + Y/o Evaluacion De Higiene) ………………………………………………..…………………………………………………………..6.000

CT02130 Destartraje Supragingival, Por Sesión …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT02131 Limpieza Coronaria (eliminación De Pigmentos Y Manchas De Esmalte) ……………………………………………………………...............…………………………………..21.000

CT02132 Destartraje Subgingival, Por Sesión …………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………..24.000

CT02133 Eliminación Mecánica De Factores Etiológicos Secundarios, Por Sesión …………………………………………………….………………………………………………………..24.000

CT02134 Evaluación Post-terapeútica (con Periodontograma Final E Indices) …………………………………………………………..………………………………………………………..21.000

 TRATAMIENTO DE LA INFECCION PERIODONTAL   

CT02135Tratamiento Químico Del Saco Periodental Por Sextante (no Incluye Valor Materiales) .....................................................………………………………………..24.000

 PERIODONTITIS DEL ADULTO   

CT02137 Pulido Radicular Incipientes A Moderadas Por Sesión O Sextante ……………………………………………………...………………………………………………………………..34.800

CT02138 Pulido Radicular Moderadas Avanzadas Por Sesión O Sextante ……………………………………………………………………………………………………...…………………..42.400

CT02139 Pulido Radicular Avanzadas Y Complejas Por Sesión O Sextante ………………............................................................…………………………………………………..52.000

CT02140 Ferulización (no incluye material ni laboratorio) …………………………………………………………………………………………………………………………..............…………..30.000

CT02141 Tratamiento Infección Periimplantaria, Por Sesión ……………………………………………………………………...................………………………………………………………..39.000

 CIRUGIAS PERIODONTALES   

CT02143Gingivectomía En Pacientes Sin Compromiso General, Por Sextante ……………………………………………….......……………………………………………………………..42.000

CT02144 Gingivectomía En Pacientes Con Enfermedades Generales, Por Sextante ………………………………………................……………………………………………………..63.000

CT02145 Control Post-quirúrgico O Recambio De Cemento Quirúrgico ……………………………………………………………………………………………………………………………..12.000

CT02146 Disección Quirúrgica Del Injerto En Zona Donante ……………………………………………………………………………......................................................………………..30.000

CT02147 Injerto Gingival Libre Por Zona A Injertar …………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………..54.000

CT02148 Colgajo Periodontal De Acceso, Por Sitio Quirúrgico ……………………………………………………………………………………………………...........……………………………..46.000

CT02149 Colgajo Reposicionado Desplazado Lateral, Coronario O Apical …………………………………………………………………………………………......…………………………..48.000

CT02150 Colgajo Para Preservación De Papila ………………………………………………………………………………………………………………………….................…………………………..54.000

CT02151 Radectomía U Odontosección Por Pieza (no Incluye Colgajo De Acceso) ……………………………………………………………………………………………………………..28.000

CT02152 Cirugía ósea Resectiva, Por Sextante …………………………………………………………………………………………………………………………….............…………………………..48.000

CT02153 Curetaje O Debridamiento Subgingival Por Grupo ………………………………………………………………………………………………………………….....………………………..42.000

CT02154 Cobertura Acrílica Post-operatoria ………………………………………………………………………………………………………………………….................……………………………. 30.000

CT02155 Control Post-quirúrgico Con O Sin Retiro De Puntos ………………………………………………………………………………………………………………….....……………………..12.000

CT02156 Tratamiento De Complicaciones Post-quirurgica, Por Sesión ……………………………………………………………………………………………………………………………... 30.000

CT02157 Técnica de tunelización para cubrimiento radicular (por grupo) …………………………………………......…………………………………………………………………………..60.000

CT02158 Injertos óseos, No Incluye Colgajo De Acceso. ………………………………………………….....................………………………………………………………………………………..60.000

CT02159 Injertos Aloplásticos, No Incluye Material Ni Colgajo ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…..30.000

CT02160 Cirugía Periimplantaria De Manejo De Tejidos Blandos, Por Sitio ......................……………………………………………………………………………………………………..54.000

CT02161 Regeneración Tisular Guiada Por Sitio, No Incluye Valor Membrana ..…………………………………………………………………………………………………………………..60.000

CT02162 Frenectomía ………………………………………………………………………………………………..............……………………………………………………………………………………………..42.000

CT02163 Otras Cirugias Mucogingivales ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………..42.000

CT02164 Injerto De Tejido Conectivo, Por Zona …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..51.000

CT02165 Avance De Colgajo, Incisión Perióstica …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..48.000

CT02166 Tunelización radicular en compromiso de furca ………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..60.000

 ACCIONES DE PREVENCION U MANTENCIÓN PERIODONTAL   

CT02168 Aplicación De Flúor Gel Por Sextante …………….............................................................................................…………………………………………………………………..12.000

CT02169 Tratamiento De Hipersensibilidad Dentaria Post-terapia, Por Sesión ......……………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT02170 Refuerzo De Técnicas De Higiene Y Motivación ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..18.000

CT02171 Interconsulta Con Iforme Escrito ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....……………………..12.000

CT02172 Terapia De Mantención Periodontal En Enfermedad Inactiva, Por Sesión ………………………………………………………………………………..…………………………..40.000

CT02173 Terapia De Mantención Con Pulido Radicular Y Tratamiento De Infección …………………………………………………………...............………………………………….  48.000

CT02174 Terapia De Mantención De Implantes Por Sesión …………………………………………………………………………………………………….........………………………………….  33.000

CT02200-CT02399       ACCIONES DEL ÁREA PRÓTESIS Y REHABILITACIÓN ORAL   

ACCIONES DE REHABILITACION ORAL CON PROTESIS FIJA   NIVEL ODONTÓLOGO GENERAL

CT02201 Primera consulta examen y diagnóstico preliminar …………………………………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02202 Control de evolución …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..Sin Costo

CT02203 Exámen clínico, estudio de modelos y radiográfico, diagnóstico, plan de tratamiento, presupuesto …………………………………………..………………………..21.000

y estimación de tiempo

CT02204 Montaje de articulador …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….  24.000

CT02205 Carillas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................…………………………………………. 38.000

CT02206 Coronas Provisorias De Acrílico o Policarbonato ……………………………………………………………………………………............…………………………………………………..30.000

CT02207 Corona Metálica Completa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..78.000

CT02208 Corona Metálica Tres Cuartos …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..78.000

CT02209 Corona de Porcelana sobre casquete cerámico …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..108.000

CT02210 Corona Periférica de porcelana sobre metal ………………………………………………………………………………………………………………………............……………………..108.000

CT02211 Corona Perférica Completa sobre núcleo cerámico o estético ……………………………………………………………………………………………..……………………………..114.000

CT02212 Espiga Muñón Colado Simple ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..36.000

CT02213 Espiga Muñón prefabricado (no incluye valor espiga) ………………………………………………………………………………………..............................………………………..34.000

 NIVEL ESPECIALISTA

CT02215 Primera consulta examen y diagnóstico preliminar …………………………………………………………………………………..………………………………………………………..Sin Costo

CT02216 Control de evolución ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..Sin Costo

CT02217 Exámen clínico, estudio de modelos y radiográfico, diagnóstico, plan de tratamiento, presupuesto ……………………………………………………………………..21.000

y estimación de tiempo

CT02218 Deprogramación mediante Jig ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..30.000

CT02219 Estabilización mandibular mediante plano deprogramador (mínimo 3 meses) ………………………………………………………………………………………………..…..180.000

CT02220 Montaje de articulador ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..24.000

CT02221 Encerado diagnóstico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..30.000

CT02222 Mock-up ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................……………..42.000

CT02223 Coronas Provisorias de acrílico o policarnonato ……………………………………………………………………………………………………………………………………….........……..27.000

CT02224 Corona Metálica Completa …………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………..102.000

CT02225 Corona Metálica Tres Cuartos ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..102.000

CT02226 Corona Periférica Sobre Casquete Metálico ………………………………………………………………………………………………………………………………………...............……..108.000

CT02227 Corona Periférica Sobre perno muñón ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..108.000

CT02228 Corona de Porcelana sobre casquete cerámico ……………………………………………………………………………………………………………….................……………………..117.000

CT02229 Corona De Porcelana completa Sobre Núcleo Cerámico ………………………………………………………………………………………………………………………………..……..108.000

CT02230 Espiga Muñon Colado Simple O Bipartito ………………………………………………………………………………………………………………………………………………......…………..48.000

CT02231 Espiga Muñon Colado Bipartito o pasante ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….........………..48.000

CT02232 Espiga Muñon Prefabricados (no Incluye Valor Espiga) ……………………………………………………………………………………………………………..........……………………..34.000

CT02233 Tallados de retenciones adicionales (cajas, rieleras, etc) …………………………………………………………………………………………………………….........……………..……..12.000

CT02234 Retirar espiga metálica del conducto …………………………………………………………………………………………………………………………………...............………………..……..27.000

CT02235 Retirar prótesis fijas existentes ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…..12.000

CT02236 Carillas indirectas ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........………………………………..…..48.000

 PROTESIS FIJA PLURAL (no incluye costos de laboratorio ni metales)

NIVEL ODONTÓLOGO GENERAL

Prótesis Fija Plural máximo dos inserciones y un intermediario

CT02240 Corona Inserción Protésis Fija Plural ……………………………………………………………...........………………………………………………………………………………………………..90.000

CT02241 Incrustación Metálica Como Inserción PFP ……………………………………………………………………………….......………………………………………………………………………..48.000

CT02242 Corona Como Intermediario En P.Fija ……………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………..60.000

CT02243 Inserciones  para Puente Adhesivo Maryland ……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..42.000

CT02244 Intermediario Para Puente Maryland …………………………………………………………………………………............................…………………………………………………………..36.000

CT02245 Frente Estético Maryland O Porcelana ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

CT02246 Espiga Muñon Colado Simple …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..36.000

CT02247 Recementación Corona Sin Correcciones ………………………………………………………………………………………………………………….....................…………………………..12.000

CT02248 Recementación Corona Con Ajuste Operatorio ……………………………………………………………………………………………………………….................………………………..18.000

CT02249 Recementación Puente Def. Sin Correcciones ………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..15.000

CT02250 Recementación Puente Con Ajuste Operatorio ……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………..24.000

ACCIONES NIVEL ESPECIALISTA

CT02251 Corona Inserción Protésis Fija Plural …………………………………………………………………………………………………………………………………….....……………………………..126.000

CT02252 Incrustación Metálica Como Inserción PFP ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..63.000

CT02253 Corona Como Intermediario En P.Fija …………………………………………………………………………………………………………………………………............…………………………..87.000

CT02254 Artificios Como Anclajes De Precisión ………………………………………………………………………………………………………………………………………........………………………..21.000

CT02255 Inserciones  para Puente Adhesivo Maryland …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..54.000

CT02256 Intermediario Para Puente Maryland ………………………………………………………………………………………………………………………………………............……………………..48.000

CT02257 Frente Estético Maryland O Porcelana ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………..63.000

CT02258 Espiga Muñon Colado Simple ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………..48.000

CT02259 Espiga Muñon Colado Bipartito o pasante ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..48.000

CT02260 Espiga Muñón Prefabricado ( No Incluye Valor Espiga) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..36.000

ACCIONES DE REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES   

CT02270 Implante unitario Fase quirúrgica  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..229.000

CT02271 Implante unitario Fase Rehabilitadora  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..269.600

CT02272 Instalación de pilar sobre implantes …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........…..………..36.000

CT02273 Coronas Provisorias de acrílico o policarnonato sobre implantes ……………………………………………………………….…………………………………………………..………..30.000

CT02274 Prótesis Fija sobre implantes atornilladas o cementadas …………………………………………………………………………………………………………….…………………………..144.000

CT02275 Intermediario …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................………………..…...…..60.000

CT02276 Prótesis total implantosoportada …………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………...…...…..210.000

CT02277 Prótesis sobre implantes Ad- Modum …………………………………………………………………………………………………….................……………………………………..……….....660.000

CT02278 Prótesis Total Removible implanto retenida (no incluye broches) ……………………………………………………………………………………………………………..………….....120.000

CT02279 Instalación de broches (O-ring) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..96.000

CT02280 Barra para prótesis sobre implantes ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..150.000

CT02281 Desmontajes de prótesis y profilaxis ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..48.000

CT02282 Recambio de o-ring o Clip de Barra (no incluye valor aditamentos) …………………………………………………………………………………………………………………………..36.000

CT02283 Reapriete o cambio de tornillos protésicos (c/u) (no incluye valor de tornillo) …………………………………………………………………………………………………………..15.000

CT02284 Cambio de acondicionador de tejidos ………………………………………………………………………………………………………………………………………...........……………………..12.000

CT02285 Prótesis Removible Provisoria  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..30.000

 ACCIONES DE REHABILITACION CON PROTESIS REMOVIBLE  (No Incluye Costos De Laboratorios)

 ACCIONES ODONTOLOGO GENERAL 

CT02290 Prótesis Total Superior De Acrílico ………………………………………………………………..........………………………………………………………………………....………………………..90.000

CT02291 Prótesis Total Inferior De Acrílico ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..105.000

CT02292 Juego De Prótesis Totales Superior E Inferior Acrílico ………………………………………………………………………………………………………………....…………………………..210.000

CT02293 Prótesis Sup. O Inf. Parcial De Base Acrílica ……………………………………………………………………………….………………………………………………….…………………………..90.000

CT02294 Prótesis Sup. O Inf. Parcial De Base Metálica ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..96.000

CT02295 Prótesis Sup. O Inf. Unilateral Base Acrílica ………………………………………………………………………………………………………………………………….....………………………..90.000

CT02296 Prótesis Sup. O Inf. Unilateral Base Metálica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..96.000

CT02297 Prótesis Inmediatas ……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………..102.000

CT02298 Rebasado Total ………………………………………………………………………………………………………………………………..............……………………………………………………………..21.000

CT02299 Reparación De Prótesis Con Toma De Impresión ………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..18.000

CT02300 Recuperación De Prótesis Sin Toma De Impresión ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..12.000

 ACCIONES NIVEL ESPECIALISTA 

CT02350 Prótesis Total Superior De Acrílico …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..132.000

CT02351 Prótesis Total Inferior De Acrílico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..144.000

CT02352 Juego De Prótesis Totales Superior E Inferior Acrílico ……………………………………………………………………………………………………………………………………....……..276.000

CT02353Prótesis total sup o inf en maxilares con reabsorción extrema ………………………………………………………………………………………………………………………………..150.000

CT02354 Prótesis Sup. O Inf. Parcial De Base Acrílica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......………..90.000

CT02355 Prótesis Sup. O Inf. Parcial De Base Metálica …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..108.000

CT02356 Prótesis Sup. O Inf. Unilateral Base Acrílica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..90.000

CT02357 Prótesis Sup. O Inf. Unilateral Base Metálica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..96.000

CT02358 Prótesis Inmediatas ……………………………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………..102.000

CT02359 Rebasado Total ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..............……………………………………………..30.000

CT02360 Reparación De Prótesis Con Toma De Impresión ………………………………………………………………………………………………………………………………..........……………..24.000

CT02361 Recuperación De Prótesis Sin Toma De Impresión ……………………………………………………………………………………………………………………………….......……………..15.000

CT02362 Artificios De Anclaje para prótesis de complementación …………………………………………………………………………………………………………………………………………..24.000

CT02400-CT02450       ACCIONES DE RADIOLOGIA ORAL Y MAXILO FACIAL   

CT02401 RADIOLOGIA ORAL Y MAXILO FACIAL  

CT02402 Rx Aleta Mordida Bilateral Adulto ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..15.600

CT02403 Rx Aleta Mordida Unilateral Adulto ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7.800

CT02404 Rx Aleta Mordida Bilateral Niño …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7.800

CT02405 Rx Aleta Mordida Unilateral Niño ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3.900

* Todo tratamiento que requiere trabajo de laboratorio, el costo de éste debe ser consignado aparte